São José dos Campos: após ação da Defensoria, Justiça obriga plano de saúde a custear tratamento de menino com autismo

A Defensoria Pública de SP obteve decisão judicial que obriga o plano de saúde de uma criança com transtorno do espectro do autismo a custear a terapia comportamental conhecida como Análise Aplicada ao Comportamento (ABA), procedimento prescrito para promover o adequado desenvolvimento de sua linguagem oral, aprendizagem, habilidades sociais etc. O caso ocorreu em São José dos Campos.

O menino foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, caracterizado por comprometimento significativo da linguagem e da comunicação, além de comportamentos rígidos e repetitivos. Ele é beneficiário de plano de saúde mantido junto à Unimed e está adimplente com o pagamento das prestações mensais.

A médica psiquiatra responsável pelo tratamento asseverou que o transtorno está em estado de gravidade moderada, representando num resultado de importante evolução clínica, haja vista que em janeiro do ano de 2020 a condição era severa. A profissional relatou, ainda, que a significativa melhora do quadro clínico do paciente derivou do sucesso da terapia denominada ABA, alertando que eventual interrupção do tratamento implicaria em risco de grave regressão do quadro.

Tratamento limitado

No entanto, mesmo com indicação médica, o plano de saúde limitou em 40 o número de sessões anuais, inviabilizando o tratamento indicado, motivo pelo qual a família do menino procurou a Defensoria, que ajuizou ação de obrigação de fazer em face da Unimed naquele Município.

O método ABA é a abreviação para Applied Behavior Analysis, conhecida também como Análise do Comportamento Aplicada, e trabalha no reforço dos comportamentos positivos.

“Não cabe à operadora de saúde indicar qual o tratamento médico mais adequado ao paciente ou até mesmos restringir acesso de maneira infundada. Tal postura somente pode ser assumida pelo profissional responsável pelo atendimento”, sustentou o Defensor José Luiz de Almeida Simão na ação, destacando jurisprudência tanto do Tribunal de Justiça do Estado (TJ-SP) quanto do Superior Tribunal de Justiça, que consideram abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário.

O Ministério Público (MP-SP) opinou pela procedência da ação.

Na sentença, o Juiz João José Custódio da Silveira, da 1ª Vara Cível de São José dos Campos, julgou procedente o pedido para, confirmando decisão liminar anterior, condenar a empresa ré a arcar com todos os custos envolvidos no tratamento indicado pela médica que assiste o menino.

“O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças cobertas pela apólice, mas não o tipo de tratamento alcançado para a respectiva cura, tampouco impor limites à extensão da cobertura”, observou o Magistrado. “A Lei 9.656/98 dispõe acerca dos Planos e Seguros privados de assistência à saúde, sendo que em seus artigos 1º e 35-F, é clara em definir assistência como sendo aquela que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde”, afirmou, acrescentando ainda que a limitação do tratamento também é considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.