Santos: a pedido da Defensoria, Justiça afasta cláusula de carência e obriga plano de saúde a custear internação urgente de menino de 4 anos

Internação foi negada pelo plano de saúde do qual o menino é beneficiário, sob a alegação de que o contrato estava em período de carência (imagem meramente ilustrativa) l Foto: Governo do Estado de São Paulo

A Defensoria Pública de SP obteve decisão liminar que garantiu a continuidade de tratamento hospitalar urgente a um menino de 4 anos de idade. O caso ocorreu em Santos.
 
A família da criança a levou ao hospital, onde foi diagnosticada com quadro de tosse e dispneia com piora progressiva. Após exames, o médico que fez o atendimento determinou que o menino fosse internado. Porém, a internação, ou manutenção em terapia intensiva, foi negada pelo plano de saúde do qual o menino é beneficiário, sob a alegação de que o contrato estava em período de carência. Assim, foi informado aos pais do paciente que a diária de internação teria um custo de R$ 5 mil reais.
 
Sem condições de arcar com os custos hospitalares, os pais do menino procuraram a Defensoria, que ajuizou ação em face do hospital e da operadora do plano de saúde requerendo a concessão de liminar para que não fosse cobrado qualquer valor para manutenção do tratamento médico.
 
O Defensor Público Alexandro Pereira Soares pediu para que o caso fosse apreciado com urgência pelo plantão judiciário do fim de semana, sob o risco de acarretar prejuízos graves aos interessados. Ele se valeu do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado (TJ-SP), segundo o qual são atribuições do plantão judiciário “o processamento e à apreciação de medidas urgentes” fora do expediente normal, dentre elas tutelas de urgência em ações que envolvam crianças e adolescentes. 
 
Assim, o Juiz plantonista Andre Diegues da Silva Ferreira, acolheu os argumentos da Defensoria e concedeu a liminar, decisão confirmada posteriormente pelo Juízo ao qual o processo foi distribuído. 
 
Ausência de má-fé
 
O Defensor argumentou que a estipulação de um período de carência para a cobertura de planos de saúde visa coibir má-fé dos contratantes, evitando que se aderisse a um plano de saúde já estando os requerentes em situação de necessitar internação. Ressaltou não ser este o caso da situação em julgamento. 
 
“Tal assertiva de que o presente caso não consiste em fraude aos termos do contrato de plano de saúde, mas de situação de notória urgência, pode ser documentalmente comprovada. Os relatórios médicos e a própria guia de internação/imediato encaminhamento à UTI relatam o quadro de emergência da criança. Esta irretorquível constatação evidencia ausência de má-fé ou fraude por parte dos requerentes, justamente a conduta reprovável que se quis evitar pela cláusula contratual que impunha o período de carência”, argumentou o Defensor. “Não se trata, em verdade, de doença preexistente – cujos custos, pelos termos do contrato firmado, por certo, não deveriam ser suportados pelo convênio –, mas de problemas imprevisíveis de respiração que ensejaram situação de emergência”, complementou.
 
Assim, pleiteou que as rés se abstivessem da cobrança/exigência de qualquer valor para manutenção do tratamento médico pelo tempo necessário até sua completa recuperação, segundo orientações médicas. O Ministério Público foi favorável a concessão da tutela de urgência.
 
Na decisão, o Juiz Joel Birello Mandelli, da 6ª Vara Cível de Santos, deferiu a tutela de urgência postulada em decisão semelhante à proferida durante o plantão, determinando que a operadora do plano de saúde autorize e custeie a imediata manutenção da internação do menino, sob pena, em caso de descumprimento, de multa diária no valor de R$ 5 mil.
 
“Inusitadas e perigosas as condutas do plano de saúde, e do próprio hospital, segundo relato do autor, de ameaçar cessar o atendimento hospitalar, possivelmente em terapia intensiva – que se supõe sempre medida de emergência e essencial à recuperação do paciente – pois o plano já não cobriria tal internação, a despeito da recomendação médica”, pontuou o Magistrado.